六盘水市城镇职工基本医疗保险经办流程

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 一、新参保单位办理基本医疗保险参保登记应提供以下资料:
1.组织机构代码证原件及复印件;
2.工商登记执照原件及复印件;
3.法人代表身份证复印件;
4.全部职工工资花名册;
5.《六盘水市参保单位缴纳社会保险费增减情况申报表》。
二、参保单位应当在每月5日前,向社会保险经办机构办理参保人员增减情况申报,报送《六盘水市参保单位缴纳社会保险费增减情况申报表》(以下称申报表)、劳动合同、身份证复印件等资料。
三、社会保险经办机构应当对参保单位报送的申报表和有关资料进行即时审核。对申报的工资总额、填报内容、资料齐全的申报表签章核准;对不符合规定的提出审核意见,退回参保单位修正后再审核;对不能及时审核的,社会保险经办机构应当自收到参保单位申报表和有关资料之日起,在2日内审核完毕。
四、社会保险经办机构根据审核后的参保单位申报资料核定其当月应缴纳的基本医疗保险费并发出《征缴通知单》,参保单位应自收到社会保险经办机构发出《征缴通知单》之日起3日内按《征缴通知单》上显示金额缴纳基本医疗保险费。
五、参保单位必须在每年年初向社会保险经办机构如实申报上年度本单位职工月平均工资收入(职工月平均工资收入按国家统计局有关规定计算),经社会保险经办机构审核后,作为本年度职工基本医疗保险的缴费工资。当职工月平均工资总额低于本市上年度职工社会平均工资70%的,按70%作为缴费工资,高于本市上年度职工社会平均工资300%的,按300%作为缴费工资。
本市上年度职工社会平均工资公布之前,按前一年度职工社会平均工资进行保底封顶,确定缴费基数。本市上年度职工平均工资公布之后,按本市上年度职工社会平均工资的70%至300%进行保底封顶,确定新的缴费基数,并对以前按照旧的缴费基数少征收的部分进行补差。
本市上年度职工社会平均工资,以贵州省人力资源和社会保障厅、统计局发布的六盘水市职工社会平均工资为依据。
六、财政供养人员按上年度在职职工工资总额的50%作为本年度职工基本医疗保险的缴费工资。
七、城镇个体工商户持营业执照,自由职业人员和灵活就业人员持身份证办理基本医疗保险参保手续,缴费基数按照本市前一年度职工社会平均工资计算。
八、参保人员达到法定退休年龄并办理退休手续时缴纳基本医疗保险费累计满10年的,不再缴纳基本医疗保险费;缴费的年限累计不足10年的,应按规定继续缴纳基本医疗保险费。缴费方式可按年度缴费,也可以一次性缴纳补足10年的基本医疗保险费。一次性缴纳费用按退休时本市上年度职工平均工资及缴费比例计算,补缴年限的个人帐户不再划入。
九、职工与用人单位解除劳动关系从事个体劳动后,个人继续参加基本医疗保险的,原在用人单位缴纳的基本医疗保险费的年限,与解除劳动关系后的基本医疗保险缴费年限合并计算。
十、参加城镇居民基本医疗保险的参保人员转为参加城镇职工基本医疗保险的,不再享受城镇居民基本医疗保险待遇,缴纳的医疗保险费不予退还,居民医疗保险的缴费年限不并入职工医疗保险的缴费年限。
十一、基本医疗保险费征缴按《社会保险费征缴暂行条例》等国家相关规定执行。
城镇职工基本医疗保险待遇支付流程
一、定点医院和药店就医及结算
(一)本市定点医院和药店就医及结算
1.持《六盘水市城镇职工基本医疗保险证》、社会保障卡、《六盘水市城镇基本医疗保险门诊特殊病种医疗证》在定点医院门诊挂号。
    2.持挂号单、门诊病历就诊。
    3.就诊结束后,持医生开具的处方、门诊治疗检查单等在医保结算窗口出示社会保障卡和《六盘水市城镇基本医疗保险门诊特殊病种医疗证》结算,个人帐户资金不足时或属个人支付部分,由本人现金支付。属个人帐户和统筹基金支付的医院予以记帐,每月汇总后与分管的社会保险经办机构结算。
   (二)本市定点医院住院就医
    1.持门诊医生开具的住院通知书、《六盘水市城镇职工基本医疗保险证》、社会保障卡到定点医院医疗保险办公室办理住院手续,交付一定的预付金(金额由医院规定)后入院,将《六盘水市城镇职工基本医疗保险证》和社会保障卡交医院相关科室管理。
    2.住院治疗期间发生的医疗费用按时据实录入社会保险管理信息系统,属城镇职工基本医疗保险统筹基金支付的费用由医院记帐,属个人支付部分由预付金扣除。
3.治疗结束后,在社会保险管理信息系统办理出院,打印《六盘水市医疗保险费用结算单》一式三份,由本人确认签字,个人负担的医疗费用由个人与医院结算,结算后将《六盘水市城镇职工基本医疗保险证》和社会保障卡退还个人,属统筹基金支付的医院予以记帐,每月汇总后与分管的社会保险经办机构结算。 
(三)定点药店购药
参保人员持社会保障卡在定点药店购药(处方药持医生开具的处方)后,在医保结算窗口结算,医药费从个人帐户划减,个人帐户不足时,由本人现金支付。药店每月汇总后与分管的社会保险经办机构结算。 
二、转诊转院审批办理程序
(一)转诊转院审批:
1.因定点医院医疗条件有限需要转诊转院治疗的,按《贵州省城镇职工基本医疗保险转诊转院暂行规定的通知》(黔劳社厅发〔2000〕9号)实行逐级转诊转院制度,由下级医院转往上级医院。市外转诊转院由人力资源和社会保险部门指定医院填写《六盘水市社会保险转院转诊申请表》,经分管的社会保险经办机构审批同意后(病情危急可先转院,在10日内补办转院手续)方可转诊转院,原则上转往西南地区以内医院。医疗费用由个人现金垫付。
2.社会保险经办机构受理时限:工作日内即时办理。
(二)转诊转院医疗费用报销:
1.治疗结束后持:(1)有效身份证件(2)《六盘水市社会保险转诊转院申请表》(须转入医院医保办盖章)(3)《六盘水市城镇职工基本医疗保险证》、社会保障卡(4)有效发票(5)本次住院的诊断证明书(6)病历复印件(7)本次住院的费用清单,到转出的定点医院报销医疗费用。
2.定点医院受理时限:7个工作日内。
三、异地就医审批办理程序
(一)在异地居住或单位派出机构工作的参保人员,按《六盘水市城镇基本医疗保险异地就医管理规定》(市劳社局发〔2009〕155号)办理异地就医。参保人员向参保地社会保险经办机构提出异地就医申请,并填写《六盘水市社会保险异地就医申请表》,经参保地社会保险经办机构审批同意后方可异地就医,原则上一年内不得更改。异地就医参保人员所发生的医疗费用由个人现金垫付。
(二)社会保险经办机构受理时限:工作日内即时办理。
四、非定点医院就医及结算
因公或私外出突发急病、异地居住和工作发生符合基本医疗保险报销范围的医疗费用由个人垫付。异地居住6个月以上应填写《六盘水市社会保险异地就医审批表》,其他职工在异地住院仅限急诊,非急诊不予报销。由单位经办人或个人提供相关资料到参保地社会保险经办机构报销医疗费用。
(一)办理程序
1.医疗待遇审核窗口收取相关资料;2.审核病种,各种药品、治疗、检查等是否符合药品目录、诊疗项目等标准;3.审核无误后,将有关信息录入社会保险管理信息系统,打印《六盘水市医疗保险费用结算单》一式三份;4.经初审、复审、分管领导、主管领导审批;5.由统计财务科办理会计凭证后支付医疗保险待遇; 
(二)提供资料
1.门诊费用提供:(1)有效身份证件(2)《六盘水市城镇职工基本医疗保险证》、社会保障卡(3)有效发票(4)处方。
2.特殊门诊费用提供:(1)有效身份证件(2)《六盘水市城镇职工基本医疗保险证》、社会保障卡、《六盘水市城镇基本医疗保险门诊特殊病种医疗证》(3)有效发票(4)处方 (5)门诊病历。
3.住院医疗费用提供:(1)有效身份证件(2)单位证明(3)《六盘水市城镇职工基本医疗保险证》、社会保障卡(4)有效发票(5)诊断证明书(6)病历复印件(7)本次住院的费用清单。
已办理异地就医手续的不提供单位证明,除上述资料外须持《六盘水市社会保险异地就医审批表》原件(存留复印件);急诊须急诊证明。
(三)社会保险经办机构受理时限:7个工作日内办理。
五、门诊特殊病种审批
(一)参保人员按《关于印发﹤六盘水市城镇基本医疗保险门诊特殊病种治疗管理规定﹥的通知》(市劳社局发﹝2009﹞157号),申请办理门诊特殊病种,需提供:《六盘水市城镇职工基本医疗保险证》、社会保障卡、定点医院(二级以上或专科医院)住院病历或6个月内门诊病历、疾病诊断证明、相关检查资料、治疗方案(由选定的定点医疗机构提供)及近期一寸免冠照片1张,由选定的定点医疗机构填写《六盘水市社会保险门诊特殊病种用药申请表》,经分管的社会保险经办机构审批确认后,发放《六盘水市城镇基本医疗保险门诊特殊病种医疗证》和《六盘水市城镇基本医疗保险门诊特殊病种处方本》(办理异地就医不发放《处方本》)。个人选定的定点医疗机构在一个自然年度内不得变更(特殊情况除外),需变更的可在第二年重新选择定点医疗机构。
(二)年审程序:每年12月20日前参保人员持社会保障卡、《六盘水市城镇基本医疗保险门诊特殊病种医疗证》、《六盘水市城镇基本医疗保险门诊特殊病种处方本》和疾病诊断证明,由选定医疗机构填写《六盘水市基本医疗保险特殊病种医疗证年审表》到分管的社会保险经办机构进行年审,未经年审的视为无效。
(三)社会保险经办机构受理时限:15个工作日内办理。
(四)医疗费用报销:
参保人员持社会保障卡、《六盘水市城镇基本医疗保险门诊特殊病种医疗证》到选定的定点医疗机构门诊就诊。属个人负担的费用由个人与医院结算,属统筹基金支付的费用由医院按月与分管的社会保险经办机构结算。门诊特殊病种治疗所发生的医疗费用于本年度12月20日前完成结算,逾期不予办理。
六、享受公务员医疗补助人员
享受公务员医疗补助待遇人员的公务员医疗补助费用与基本医疗住院医疗费用或门诊特殊病种医疗费用同步结算。
七、社会保险经办机构与定点医疗机构的结算
(一)各定点医院和药店在每月5日以前完成上月所有医疗费用的资料上传和数据统计,由社会保险管理信息系统打印出月报表、申报拨付表和相应资料,报送分管的社会保险经办机构申请拨款,分管社会保险经办机构在审核完毕后填写《六盘水市城镇职工基本医疗保险医疗费用审核拨付通知单》,及时拨付上月符合城镇职工基本医疗保险基金支付规定的医疗费用。审核中若发现违规费用,填写《六盘水市社会保险医疗费用违规拒付表》,拒付违规医疗费用。
(二)社会保险经办机构受理时限:10日内办理。
八、社会保险经办机构结算
县级社会保险经办机构每月15日前由社会保险管理信息系统打印出月报表、申报拨付表,报送市社会保险经办机构医疗工伤生育待遇审理科,经核对报表及各项数据无误后,由社会保险管理信息系统打印出拨付表,20日前传送财务科拨付医疗费用。





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